Asma Em Pacientes Pediátricos

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Resumo

A asma é a principal doença crônica na população pediátrica nos Estados Unidos. A prevalência da asma aumentou nos tempos modernos, provavelmente devido ao aumento dos poluentes do ar no meio ambiente. A asma também tem um fardo econômico associado a um maior número de dias perdidos na escola por ano e altas taxas de admissão em departamentos de emergência. Foi demonstrado que fatores genéticos e de estilo de vida predispõem as pessoas ao desenvolvimento de asma. Um programa de prevenção terciária que envolve o uso abrangente do Plano de Ação da Asma, desenvolvido pela American Lung Association, pode ajudar a obter um melhor controle da asma de um paciente e reduzir o número de visitas ao departamento de emergência relacionadas à asma. Este plano requer a cooperação de enfermeiras escolares, médicos e pais para atingir seu potencial máximo. Este programa também pode ajudar os pacientes e suas famílias a obter mais controle de sua saúde a um custo pessoal e econômico relativamente baixo.

Epidemiologia da asma na população pediátrica

A asma é a doença crônica mais comum na infância em países ricos em recursos, incluindo os Estados Unidos (Sawicki, & Haver, 2018). Estima-se que 14 milhões de dias de aula são perdidos devido à asma nos Estados Unidos a cada ano (Sawicki, & Haver, 2018). A prevalência de asma pode ter contribuído para um componente genético, além de vários fatores ambientais. Esses fatores ambientais incluem: dieta, qualidade do ar, tabagismo, uso de antibióticos e alergias (Patel, Henderson, Jeffreys, Davey, Smith, & Galobardes, 2012). Se a asma não for controlada, essa doença pode se tornar cara devido ao potencial de sintomas potencialmente fatais que podem exigir internação em um serviço de emergência ou hospital. Ao implementar um programa estruturado com a coordenação dos pacientes, pais, escola e provedor, esses custos podem ser minimizados. Parâmetros epidemiológicos e significância da doença (Shafer) A asma tem sido um problema crescente nos Estados Unidos nas últimas duas décadas, particularmente em crianças menores de 18 anos. De acordo com o Center of Disease Control and Prevention, as taxas de asma da população total aumentaram 12,3% de 2001-2009, tornando a prevalência de asma nos Estados Unidos 8,2% (2011, p. 547). A prevalência de asma em crianças aumentou e depois se estabilizou (Sawicki & Haver, 2018). Dados coletados pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças entre 2001-2009 mostraram que a prevalência de asma em crianças era de 9,6%, o que era um aumento em relação aos anos anteriores (2011, p. 547). Com o aumento da conscientização e intervenção, a prevalência de asma em crianças diminuiu para 8,3% de 2013-2016, especialmente em crianças com menos de 5 anos (Sawicki & Haver, 2018).

A asma é uma doença grave e crônica que vem acompanhada de uma necessidade vitalícia de tratamento médico. O manejo inadequado da asma pode resultar em hospitalização e, às vezes, morte. De acordo com a American Lung Association, a asma é a terceira principal causa de hospitalização entre crianças com menos de 15 anos (2018, para. 7). Embora a morte relacionada à asma seja rara em crianças, 169 crianças morreram em 2016 devido a complicações da asma (Asthma and Children Fact Sheet, 2018). A American Lung Association também relatou que em 2010 houve aproximadamente 640.000 atendimentos de emergência devido à asma em menores de 15 anos de idade (2018, para. 8). A asma continua a ser uma doença crônica prevalente nos Estados Unidos, principalmente na população pediátrica. Devido ao seu desenvolvimento multifatorial, pesquisas adicionais devem ser realizadas para melhor compreender a fisiopatologia da doença. Marcadores genéticos da asma (Hubacek) A asma é uma doença comum que se desenvolve devido a fatores genéticos e ambientais. Muitos estudos foram concluídos e mais pesquisas ainda estão sendo feitas para determinar quais genes são responsáveis ​​pela herança genética da asma. A asma não segue uma via típica de herança Mendeliana; em vez disso, o fenótipo da asma é expresso de forma não linear e é altamente variável, por isso é mais difícil fazer previsões da taxa na qual é transmitido aos filhos (Thomsen, 2015, para. 2). Fatores importantes para determinar a herança da asma incluem: grau de relação genética com os parentes com asma e a gravidade da asma e a idade em que o parente desenvolveu asma (Thomsen, 2015). O risco de recorrência de asma em crianças com um dos pais afetados é de cerca de 25%, enquanto o risco de ambos os pais serem afetados é de cerca de 50% (Thomsen, 2015, para. 3). Ober & Yao descobriu que a asma tem contribuições genéticas significativas, com estimativas de herdabilidade variando entre 35% e 95% (2011, p. 10). Thomsen traz à luz que estudos com gêmeos mostraram que há uma chance maior de desenvolver asma se alguém com composição genética muito semelhante tiver a doença (2015). Por exemplo, o risco de asma em ambos os gêmeos idênticos é muito maior do que em gêmeos fraternos (Thomsen, 2015). Neste momento, há vários genes que se correlacionam com a herança da asma. Em 2010, o maior estudo sobre a genética da asma foi realizado com a genotipagem de 26.475 participantes, mais da metade dos quais tinham asma (Thomsen, 2015). Este estudo revelou 9 genes responsáveis ​​pelo fenótipo da asma. Os marcadores genéticos envolvidos na herança da asma incluem: o gene para a isoforma não muscular da cadeia leve quinase da miosina (nmMLCK), ADAM33 no cromossomo 20p13, ILIRL1 e IL18R1 no cromossomo 2, HLA-DQ no cromossomo 6, IL33 no cromossomo 9, SMAD3 no cromossomo 15, ORMDL3 e GSDMB no cromossomo 17 e IL2RB no cromossomo 22 (Ober & Yao, 2011; Zhou, Wang, & Garcia, 2015; Thomsen, 2015). O estudo conduzido por Zhou, Wang, & Garcia demonstrou que a expressão do gene dependente de nmMYLK diferencia a gravidade da asma em pacientes (2015). O gene ADAM33 foi especificamente ligado à hiperresponsividade brônquica na asma, além da remodelação das vias aéreas (Thomsen, 2015). O gene ORMDL3, em particular, foi associado ao início na infância, enquanto o gene HLA-DQ foi relacionado à asma de início tardio. Além disso, os resultados mostraram que 38% de todos os casos de asma de início na infância foram atribuíveis a uma combinação dos genes identificados (Thomsen, 2015, para. 11). A extensão da pesquisa concluída até agora indica que os genes são responsáveis ​​pelo desenvolvimento da asma. No entanto, pesquisas adicionais ainda precisam ser feitas para prever melhor o padrão de herança da asma. Genograma Familiar da Asma (Hubacek) Este genograma ilustra que há uma probabilidade maior de desenvolver asma se um parente próximo tiver asma. Isso é visto como ambos os gêmeos herdaram asma de sua mãe, provavelmente devido à sua composição genética semelhante. Além disso, este genograma demonstra com os filhos de Aimee e Jerome que há uma taxa de recorrência de asma de 25% quando um dos pais é afetado. Fatores ambientais e de estilo de vida (Shafer)

A asma é uma doença multifatorial que é afetada por fatores genéticos, ambientais e escolhas de estilo de vida. Há uma infinidade de fatores ambientais que podem agravar a asma, incluindo dieta, qualidade do ar e poluição, tabagismo, uso de antibióticos e exposição a diferentes alérgenos (Patel, Henderson, Jeffreys, Davey Smith, & Galobardes, 2012). De acordo com Kravitz-Wirtz et al., Há evidências que mostram que a exposição a poluentes atmosféricos no útero e nos anos pós-natais pode ter um efeito no desenvolvimento de asma mais tarde na vida (2018). Os pulmões fetais começam a se desenvolver nos últimos trimestres da gravidez e continuam a amadurecer até os 3 anos de idade (Kravitz-Wirtz et al., 2018). Os pulmões são altamente suscetíveis a toxinas ambientais devido à permeabilidade das células que revestem o trato respiratório (Kravitz-Wirtz et al., 2018). A absorção de toxinas pelo endotélio do trato respiratório parece contribuir para o desenvolvimento de asma mais tarde na vida (Kravitz-Wirtz et al., 2018). Também existe uma correlação do desenvolvimento de asma em crianças com menor nível socioeconômico (Kravitz-Wirtz et al., 2018). De acordo com Kravitz-Wirtz et al., As crianças em bairros com poucos recursos não têm acesso a cuidados de saúde adequados, aumentando assim os seus níveis de estresse, contribuindo para um pior estado de nutrição e expondo-as a mais poluentes atmosféricos (2018, para. 6). A combinação desses estilos de vida e fatores ambientais parece ter um risco aumentado de asma em crianças nos Estados Unidos (Kravitz-Wirtz et al., 2018). Outro fator de risco significativo para o desenvolvimento de asma é a obesidade (Asthma Risk Factors, 2018, para. 7). As razões para esta correlação ainda são desconhecidas, mas suspeita-se que a inflamação desempenhe um papel fundamental (Fatores de risco de asma, 2018, para. 7). De acordo com a American Lung Association, pacientes obesos costumam usar mais medicamentos, apresentam sintomas piores e são menos capazes de controlar sua asma do que pacientes com peso saudável (2018, para. 7). As crescentes taxas de obesidade nos Estados Unidos, especialmente em pacientes pediátricos, colocam mais crianças em risco de desenvolver asma.

Programa de prevenção terciária para asma

Atualmente, a asma é um diagnóstico bem conhecido na comunidade pediátrica. No entanto, muitos pacientes pediátricos sofrem de asma não controlada. A asma não controlada aumenta o número de visitas ao departamento de emergência e internações hospitalares, custando às famílias milhares de dólares anualmente. Gostaríamos de implementar um programa de prevenção terciária para garantir um melhor controle da asma em pacientes pediátricos. Isso reduziria o número de visitas ao departamento de emergência e internações hospitalares relacionadas à asma. A American Lung Association criou um Plano de Ação de Asma para ser usado por todos os pacientes com diagnóstico de asma. Este plano inclui três zonas (verde, amarelo, vermelho) para orientar os pacientes com seus cuidados domiciliares de asma quando seus sintomas estão controlados, moderadamente descontrolados e gravemente descontrolados, respectivamente (American Lung Association, 2018). Para que este plano seja eficaz, os pacientes devem receber educação sobre como usar um medidor de fluxo de pico, o que significam os resultados e com que frequência eles devem testar sua função pulmonar usando este dispositivo em casa. Após o diagnóstico, os provedores devem revisar essas informações com o paciente e os pais e pedir-lhes que demonstrem antes do final da consulta. Os provedores também devem avaliar quando os pacientes devem retornar para uma consulta de acompanhamento. O formulário atual recomenda o acompanhamento dentro de 24 horas após atingir a zona amarela (American Lung Association, 2018). Essa ferramenta não está sendo amplamente utilizada entre pacientes pediátricos com asma. Gostaríamos de implementar integralmente o uso do formulário do Plano de Ação da Asma, Figura 2, em consultórios de pediatras e escolas. Isso requer total cooperação de enfermeiras escolares, pacientes, pais e do provedor. Pacientes com asma que freqüentam escolas públicas deverão fazer uma consulta de acompanhamento com relação ao tratamento da asma antes do início do ano letivo. A escola exigirá que o Plano de Ação para Asma seja preenchido e assinado pelos pais e pelo provedor. A espirometria também deve ser concluída nesta visita de acompanhamento para monitorar a função pulmonar e determinar se o plano de tratamento atual é ou não eficaz para o paciente usar durante o ano letivo. Dois medidores de pico de fluxo serão fornecidos ao paciente para manter um em casa e outro na escola, juntamente com controladores duplicados e medicamentos de resgate. Se a asma do paciente não estiver bem controlada, eles devem fazer um acompanhamento mensal e atualizar seu Plano de Ação para Asma até que seus sintomas permaneçam consistentemente dentro da zona verde. Quando um paciente permanece na zona verde, eles devem planejar um acompanhamento a cada 6 meses.

Considerações éticas e de custo-benefício (Hubacek)

O monitoramento da asma em pacientes previamente diagnosticados é bastante econômico e não invasivo. Não há nenhum conflito ético em nosso programa de prevenção terciária proposto para asma devido à sua natureza necessária e não invasiva. A asma é mais comumente rastreada com o uso de testes de função pulmonar, como pico de fluxo e espirometria, a fim de determinar a função pulmonar basal do paciente e reavaliar a eficácia de seus tratamentos prescritos. De acordo com a Alliance Tech Medical, o custo típico de um medidor de fluxo de pico para o código CPT A4614 é de US $ 21,95 (2018). O custo pode ser ainda menor dependendo da cobertura do seguro. Assim que o paciente paga por um medidor de fluxo máximo, ele pode reutilizá-lo para avaliar sua função pulmonar em casa e na escola. O uso deste dispositivo fora do consultório médico pode ajudar o paciente a determinar se sua asma está bem controlada ou não e ajudar o paciente a decidir se precisa marcar consultas adicionais para acompanhamento. A espirometria também é outro procedimento não invasivo que tem a capacidade de diagnosticar asma e determinar a eficácia de medicamentos para asma, principalmente corticosteroides inalatórios, com testes repetidos. Alliance Tech Medical também sugere que este é um teste acessível com um custo de $ 35 para o código CPT 94010 e $ 65 para o código CPT 94060 (2018). Em comparação com o custo da maioria dos testes de saúde, esses testes são bastante acessíveis e essenciais para gerenciar o tratamento da asma.

Os formulários do Plano de Ação para Asma da American Lung Association podem ser baixados gratuitamente para preenchimento por um profissional de saúde. Os métodos de diagnóstico mais comuns e os acompanhamentos repetidos são cobertos pelo seguro devido à alta prevalência desta doença. O custo de aquisição de um medidor de fluxo máximo, medicamentos para asma e consultas de acompanhamento pode aumentar, mas são necessários para prevenir ataques de asma com risco de vida. No geral, os benefícios de manter o controle adequado da condição do paciente superam o custo das taxas médicas associadas.

Conclusão

A asma é uma doença grave e potencialmente fatal que afeta a população em escala global. Em 2016, a prevalência de asma em crianças menores de 18 anos foi de 8,3% (Sawicki & Haver, 2018). A asma é prevalente em países altamente desenvolvidos e é responsável por centenas de visitas ao departamento de emergência, admissões hospitalares e dias perdidos na escola (Sawicki & Haver, 2018). Pais com diagnóstico de asma têm grande chance de gerar filhos com asma, sugerindo uma correlação genética (Thomsen, 2015). Alguns dos marcadores genéticos conhecidos incluem ADAM33, ORMDL3 e HLA-DQ (Thomsen, 2015). Fatores ambientais e escolhas de estilo de vida também desempenham um papel no desenvolvimento da asma. Foi demonstrado que poluentes atmosféricos, fumo, dieta, uso de antibióticos e exposição a alérgenos exacerbam ou desencadeiam o desenvolvimento de asma (Patel et al., 2012). A exposição precoce a toxinas ambientais, baixo nível socioeconômico e obesidade infantil colocam as crianças em maior risco de se tornarem asmáticos (Kravitz-Wirtz et al., 2018; “Fatores de risco de asma” 2018). Optamos por implementar um programa de prevenção terciária usando o Asthma Action Plan, uma ferramenta de triagem existente desenvolvida pela American Lung Association (2018). O Plano de Ação para Asma inclui três zonas (verde, amarelo, vermelho) que se correlacionam com o nível em que a asma do paciente está atualmente controlada (American Lung Association, 2018). Nosso objetivo é aumentar a educação e o uso do Plano de Ação para Asma nas clínicas de atenção primária. Também exigiríamos que todas as crianças de escola pública com diagnóstico de asma fizessem uma consulta clínica antes do início do ano letivo, onde poderiam preencher seu Plano de Ação para Asma e receber medicamentos e suprimentos extras. Nosso objetivo é prevenir ataques graves de asma e os custos associados a eles. Identificamos que existem vários benefícios importantes na implementação deste programa de prevenção terciária, incluindo redução de visitas ao departamento de emergência e internações hospitalares, redução de faltas às aulas e detecção precoce de exacerbações da asma. Não identificamos quaisquer dilemas éticos associados a esta intervenção. A asma continua sendo um problema constante em nosso país. É imperativo controlar a asma desde cedo para prevenir complicações. A implementação do Plano de Ação para Asma pode ser extremamente benéfica para ajudar os pacientes e pais a controlar a asma em casa. O manejo adequado da asma reduzirá as internações hospitalares, as visitas ao departamento de emergência e o custo nacional associado à asma.